Indienformulier ERB

Vragen met een * zijn verplichte vragen.

Aanvraag
Kosten

Een vriendelijk verzoek om het onderstaande eerst goed te lezen voordat u verder gaat. Het gebruikmaken van het ethisch toetsingssysteem van de NVMO brengt kosten met zich mee. Na afronding van de gehele toetsingsprocedure wordt per email een factuur toegestuurd.
De aanvraag kan resulteren in een: · beperkte review (€ 0) of volledige review (€ 300) (leden NVMO)
· beperkte review (€ 150) of volledige review (€ 650) (niet-leden NVMO)
· amendement (€ 150)

Gegevens aanvrager

De gegevens in onderstaand blok zullen gebruikt worden voor alle correspondentie. De ERB correspondeert enkel met de aanvrager. Bij de vragen met een * is een antwoord verplicht.

Indien anders dan aanvrager; gegevens eerste onderzoeker
Gegevens superviserende onderzoeker
Instituut / afdeling
(de factuur wordt naar dit adres verstuurd)
Vul hier a.u.b. de gegevens in die vereist zijn voor facturering bij uw instelling, zoals kostenplaats, crediteurennummer, projectcode, etc.
Gegevens onderzoek
Vul de volgende vragen in naar waarheid:

De Ethische Toetsingscommissie van de NVMO stelt een rapport samen aan de hand
van uw antwoorden. De uitkomst van de vragenlijst bepaalt in welke reviewcategorie
uw onderzoek zal vallen.

Indien ja: Uw onderzoek valt onder de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO). Deze moet beoordeeld worden door een METC.
Indien ja: beantwoord ook de onderstaande drie vragen
Onderzoeksgegevens algemeen

Let op, onderaan het formulier kan je het volledige onderzoeksprotocol uploaden.

Schade/nadeel
Autonomie
Vertrouwelijkheid
Observeren en deelnemers

Als u een van deze drie vragen met "ja" beantwoordt, dient u extra informatie te geven bij het indienen van uw aanvraag.
Zie voor meer informatie hierover de extra uitleg over het indienen van een aanvraag op de website.

Documenten

Zie voor voorbeelddocumenten de website

Indien van toepassing kunt u hier de vragenlijst(en) en/of interviewprotocol(len) die u gaat gebruiken hier uploaden, graag als word-document
Einde vragenlijst
Door hieronder op "verstuur" te klikken, wordt uw aanvraag ingediend bij de ERB. Controleer a.u.b. goed de door u ingevulde gegevens.