Nederlandse Vereniging voor Medisch Onderwijs

Aanvraag

Gaat u een nieuwe aanvraag doen of gaat u op verzoek van de ERB aanvullende informatie aanleveren?*

Ik ga een nieuwe aanvraag doen

Ik ga aanvullende informatie aanleveren

Ik ga een amendement indienen

Kosten

Een vriendelijk verzoek om het onderstaande eerst goed te lezen voordat u verder gaat. Het gebruikmaken van het ethisch toetsingssysteem van de NVMO brengt kosten met zich mee. Na afronding van de gehele toetsingsprocedure wordt per email een factuur toegestuurd. Voor elk ingediend dossier geldt een aanbetaling van € 150. Dit bedrag wordt bij indiening gefactureerd en in mindering gebracht op de definitieve factuur.
De aanvraag kan resulteren in een: · beperkte toetsing (€ 150 voor leden en € 250 voor niet-leden) · reguliere toetsing (€ 350 voor leden en € 700 voor niet-leden) · uitgebreide toetsing (€ 425 voor leden en € 800 voor niet-leden) · amendement (€ 250 voor leden en € 300 voor niet-leden)

Ik ga akkoord met het in rekening brengen van de kosten voor de review van het onderzoek*

Ja Nee

Gegevens aanvrager

De gegevens in onderstaand blok zullen gebruikt worden voor alle correspondentie. De ERB correspondeert enkel met de aanvrager. Bij de vragen met een * is een antwoord verplicht.

Aanhef*

Hoe wilt u aangesproken worden in correspondentie?

Achternaam*

Voorletters*

Telefoonnummer*

E-mailadres (bij voorkeur werkmail)*

Bent u lid van de NVMO?

Ja Nee

NVMO lidmaatschapsnummer

Van wie is het NVMO lidmaatschapsnummer?

Welke rol heeft deze persoon in het onderzoek?

Indien anders dan aanvrager; gegevens eerste onderzoeker

Aanhef

Achternaam

Voorletters

E-mailadres (bij voorkeur werkmail)

Gegevens superviserende onderzoeker

Aanhef*

Achternaam*

Voorletters*

Emailadres (bij voorkeur werkmail)*

Instituut / afdeling

Instituut*

Plaatsnaam*

Afdeling*

E-mailadres voor facturering*

(de factuur wordt naar dit adres verstuurd)

Factuuradres*

Factuur ter attentie van:

Kostenplaats / budgetnummer / projectcode

Vul hier a.u.b. de gegevens in die vereist zijn voor facturering bij uw instelling

Gegevens onderzoek

Titel van het onderzoek*

Verwachte startdatum onderzoek*

Verwachte einddatum onderzoek*

Wordt dit onderzoek uitgevoerd in het kader van:

Masteronderzoek (thesis/wetenschapsstage etc)

PhD traject

Evaluatie van reeds bestaand onderwijs

Geen van bovenstaande

Vul de volgende vragen in naar waarheid:

Betreft het project wetenschappelijk onderzoek op het gebied van (para)medisch onderwijs of opleiding? (medisch, biomedisch, paramedisch, farmaceutisch en diergeneeskundige onderwijs)

Ja Nee

Zijn bij het onderzoek mensen of gegevens over mensen betrokken?

Ja Nee

Is uw project een medisch wetenschappelijk onderzoek zoals gedefinieerd in de WMO?

Ja Nee Indien ja: Uw onderzoek valt onder de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO). Deze moet beoordeeld worden door een METC.

Wordt uitsluitend gebruik gemaakt van gegevens die zijn verzameld in het kader van een reeds bestaande reguliere kwaliteitszorgprocedure of reeds bestaande reguliere onderwijsadministratie?

Ja Nee Indien ja: beantwoord ook de onderstaande drie vragen

Zijn deze gegevens voor de onderzoeker anoniem?

Ja Nee

Zijn of worden de gegevens door de onderzoeker zelf verkregen in het kader van reguliere onderwijsactiviteiten?

Ja Nee

Zal hierover gerapporteerd worden zonder herleidbaarheid naar individuen?

Ja Nee

Onderzoeksgegevens algemeen

Let op, onderaan het formulier kan je het volledige onderzoeksprotocol uploaden.

Samenvatting (max. 1000 woorden)*

De samenvatting bevat een korte omschrijving van de onderzoeksvraag (met onderbouwing hiervoor), het onderzoeksdoel, de methoden en de doelgroep.

Waar zal het onderzoek plaatsvinden?

Geef een indicatie van het aantal respondenten

Observeren en deelnemers

Als u een van deze drie vragen met "ja" beantwoordt, dient u extra informatie te geven bij het indienen van uw aanvraag.
Zie voor meer informatie hierover de extra uitleg over het indienen van een aanvraag op de website.

Zijn er (mogelijk) deelnemers bij uw onderzoek betrokken die jonger zijn dan 16 jaar?

Ja Nee

Gaat u ten behoeve van de dataverzameling voor uw onderzoek observeren in onderwijs of in de kliniek?

Ja Nee

Zijn er in uw onderzoeksteam mensen die naast de onderzoekersrol nog een andere rol in relatie tot de deelnemers aan het onderzoek (bijvoorbeeld als docent/ leidinggevende/ supervisor)?

Ja Nee

Autonomie

Wordt er een informed consent gevraagd aan de deelnemers?

Ja Nee

Worden de deelnemers tevoren op de hoogte gesteld dat hun deelname vrijwillig is?

Ja Nee

Worden de deelnemers tevoren op de hoogte gesteld van de mogelijkheid om te allen tijde te stoppen met het onderzoek ongeacht de reden en zonder nadelige consequenties?

Ja Nee

Schade/nadeel

Bent u ervan overtuigd dat er in redelijkheid geen risico is op schade voor de deelnemers in lichamelijke en/of psychische zin, noch op benadeling qua studieresultaten en studievoortgang (studenten) of evaluatie van functioneren (docenten)?

Ja Nee

Bent u ervan overtuigd dat het onderzoek geen misleiding bevat?

Ja Nee

Bent u ervan overtuigd dat het onderzoek geen "non-disclosure" bevat? Non- disclosure wil zeggen dat u bepaalde informatie achterhoudt om de resultaten uit het onderzoek niet te beïnvloeden?

Ja Nee

Vertrouwelijkheid

Voldoet de opslag van data aan de regels binnen uw instelling (conform de AVG)?

Ja Nee

Is gewaarborgd dat de gegevens na publicatie niet te herleiden zijn naar individuen?

Ja Nee

Heeft de lokale privacy officer al toestemming gegeven voor de gegevensverwerking?

Ja Nee

Einde vragenlijst

De mede-onderzoekers zijn akkoord met de indiening van deze documenten*

Ja Nee

Ik heb de hierboven ingevulde gegevens gecontroleerd*

Ja Nee Door hieronder op "verstuur" te klikken, wordt uw aanvraag ingediend bij de ERB. Controleer a.u.b. goed de door u ingevulde gegevens.

Documenten

Zie voor voorbeelddocumenten de website. Voeg, indien nodig, ook uw vragenlijsten of interview leidraden toe.

Upload hier het onderzoeksprotocol (graag als word-document)*

Upload hier het informed consent formulier (graag als word-document)

Upload hier de deelnemers-informatiebrief (graag als word-document)*

Upload hier uw vragenlijst / interview leidraad (graag als word-document)

Extra bestand 1

Extra bestand 2

Extra bestand 3

Indienformulier ERB